Продолжим разговор о пробе Манту – поговорим о том, как ее оценить, что считается опасным, что нужно делать и куда обращаться с результатами.

Оценка пробы Манту.

Главным в пробе Манту является не то, как ее поставили, а то, как ее оценили, то есть какие выводы были сделаны из результата пробы. На введение туберкулина спустя 2-3 суток начинает формироваться специфическая воспалительная реакция кожи – инфильтрат, папула или уплотнение (что суть одно и тоже). По виду это немного приподнятый над поверхностью кожи округлый участок. Если на него слегка нажать линейкой или пальцем, он немного бледнеет. От обычного покраснения папула отличается большей плотностью, хотя это не всегда легко улавливается руками. Анатомически же это участок кожи, нашпигованный клетками крови – лимфоцитами, которые чувствительны к микобактерии туберкулеза. Чем выше количество лимфоцитов, которые знакомы с туберкулезом, тем больше участок инфильтрации.

Размеры папулы необходимо измерять в хорошо освещенном помещении, чтобы было видно максимальный размер участка инфильтрации. Измеряют уплотнение линейкой (специальной или обычной, канцелярской) спустя 2-3 дня после введения туберкулина в кожу. Линейку располагают строго перпендикулярно предплечью. Нельзя использовать для измерения подручные средства либо неточные приборы. Меряется не сама краснота, а именно уплотнение – его диаметр, так как покраснение не является реакцией на туберкулин и признаком иммунитета к туберкулезной палочке. Краснота будет зарегистрирована, только если папулы не образуется.

Как классифицируют реакцию Манту.

Реакция будет считаться отрицательной, если полностью отсутствует инфильтрат (уплотнение) или есть только реакция от укола – в месте, где кололи, покраснение до 1-2 мм.

Сомнительной реакцией считают инфильтрат размерами до 2-4 мм, либо только красноту любого размера совсем без папулы.

Положительной считается реакция при наличии достаточно выраженной папулы более 5 мм в диаметре.

Положительные реакции подразделяются на:

- слабоположительная при размерах инфильтрата в 5-9 мм,

- средняя – при размерах в 10-14 м,

- выраженная с размерами 15-16 мм.

Чрезмерно выраженной или гиперергической реакцией считается у детей или подростков инфильтрация более 17 мм, а у взрослых более 21 мм, кроме того, к этой же реакции относится появление гнойничков или омертвения ткани, независимо от размера инфильтрата, воспаление лимфатических сосудов, увеличение лимфоузлов.

Есть и ложноотрицательные реакции – когда реакция манту отрицательная, даже если имеется инфицирование туберкулезной палочкой. Такие реакции разделяют на:

- анергию, когда иммунная система не способна отвечать на раздражение туберкулина. Такое бывает при иммунодефицитах, СПИДе. В таком случае проводят специальный тест на выявление анергии – Манту с более высоким количеством туберкулина – и обследуют иммунную систему.

- недавнее инфицирование, если встреча с туберкулезом произошла менее 10 недель назад.

- возраст до полугода, тогда иммунитет не способен отвечать на туберкулин.

Бывают и ложноположительные реакции, они означают, что у малыша нет микобактерий туберкулеза, но манту при этом все равно положительная. Одна из самых частых причин такого – инфицирование другими видами микобактерий. Другой причиной может стать аллергическая реакция ребенка и недавние болезни. В настоящее время пока нет способа точного определения – реакция ли это на туберкулезную палочку или нет. Однако за туберкулез могут свидетельствовать следующие факторы:

- гиперергические или сильно выраженные реакции.

- долгое время прошло с момента БЦЖ,

- проживание в регионе, опасном по туберкулезу,

- наличие контакта с носителями туберкулезных бактерий,

- наличие в семье больных туберкулезом,

- наличие виража пробы Манту, на этом критерии остановимся подробнее.

«Виражом» проб Манту называют изменение или увеличение результата пробы (папула появилась или увеличила свой размер) в сравнении с прошлым годом. Это очень ценный диагностический признак, основными критериями которого являются появление впервые положительной реакции после отрицательных проб ранее, либо если проба была сомнительна. Если реакция была усилена на 6 или более мм, появилась гиперергическая проба, либо реакция Манту положительна (10-13 мм) спустя 3-4 года после прививки БЦЖ – это тоже рассматривают как вираж.

Именно это явление заставляет врача задуматься о том, что в течение последнего года произошло инфицирование микобактериями. К примеру, результаты пробы три года были 10, 11, 10 мм, а в четвертый год стало 17 мм, большая вероятность того, что в последний год произошел контакт с туберкулезной палочкой. Конечно, врач должен исключать аллергию на туберкулин или другие вещества, дефект пробы, недавние болезни, либо вакцинацию БЦЖ или другие прививки.

Как расценивать положительную Манту?

В России и странах бывшего Союза реакция манту долгое время была обязательной, сейчас ее тоже настоятельно рекомендуют проводить ежегодно. Поэтому нужно уметь правильно оценить пробу, а точнее, положительную пробу манту – следствие ли это постпрививочного иммунитета или инфицирование туберкулезом. Чтобы была возможность отличить эти два состояния, нужно знать размер рубца на коже после проведенной БЦЖ (поствакцинальный знак), а также сколько времени прошло с момента постановки БЦЖ или ревакцинирования, какие результаты пробы Манту были ранее и какой размер папулы получен в последний раз.

Рубчик от БЦЖ расположен на левом плече, в его верхней трети. Обычно он округлой формы и размером от 2 до 10 мм, в основном не более 4-6 мм. Отмечена достаточно выраженная связь между размерами рубца и длительностью постпрививочного иммунитета, если его размер от 5 до 8 мм, то длительность будет около 5-6 лет, если рубчик меньше 5 мм – иммунитет длится в среднем 3-4 года.

Если рубца после вакцинации нет, а в первые два года по результатам пробы манту папулы больше 10 мм, можно говорить об инфицировании.

Определять впервые положительные реакции у этой группы детей или подростков не мешает наличие поствакцинального иммунитета, его просто нет. Тогда систематическое повторение проб Манту легко выявляет переход из отрицательной пробы в положительную реакцию (по папуле 5 мм или более).

Примерно через 1-2 года после вакцинации БЦЖ у большей части детей проба Манту будет положительной (примерно 60% детей), у оставшейся части она отрицательная или сомнительная.

Максимальными показателями иммунитета, когда размеры Манту будут иметь наибольший размер, является срок примерно в два года с момента выполнения БЦЖ. Размер папул за первые два года жизни может достигнуть 15-16 мм. Средний показатель колеблется в пределе от 5 до 11 мм. Размер папулы в 12-16 мм регистрируется у детей, которые имеют диаметр поствакцинального рубца от 6 до 10 мм.

Со временем у всех детей постепенно начинает угасать поствакцинальный иммунитет, и примерно через 3-5 лет (у всех по-разному) реакция манту должна становиться меньше. Поэтому, если в 5 лет манту составляет 12 мм, это уже будет наводить на подозрения об инфицировании. Примерно к 6-7 годам у большей части детей (если нет инфицирования) уже будет регистрироваться сомнительная и отрицательная реакция.

Важный признак, который позволяет проводить различие между постпрививочным иммунитетом и инфицированием туберкулезом, – появление пигментации (коричневое окрашивание того места, где был укол и проба) спустя пару недель после проведения пробы Манту. Папула, которая появилась после прививки, обычно нечетких контуров, бледно-розового цвета и не оставляет после себя пигментного пятна. Постинфекционные папулы более интенсивно окрашены, имеют четкие контуры и оставляют пигментацию, которая сохраняется около пары недель.

При определении природы такой пробы за первичное заражение туберкулезной палочкой будет говорить следующий набор признаков:

- впервые выявленная после сомнительной и отрицательной реакции папула размером 5 мм и более;

- результат увеличен по сравнению с прошлогодней пробой на 6 мм, если она была положительная и вызвана проведением БЦЖ;

- стойкий (в течение 3-5 лет) сохраняющийся результат пробы наличием инфильтрата 10 мм или более;

- гиперергические реакции независимо от срока вакцинации;

- инфильтраты размерами от 12 мм через 3-4 года с момента проведения БЦЖ.

Кроме того, есть еще и предрасполагающие факторы: если в семье есть болевшие или болеющие туберкулезом, имелся контакт с инфицированными туберкулезом вне дома, если ребенок находится в эпидемичном регионе, имеет низкий социально-экономический статус, и многое другое.

Если есть подозрение на возможность инфицирования ребенка или подростка, его незамедлительно направляют на консультацию к фтизиатру.

Если все же не удается определить, являются ли положительные результаты проб последствием вакцинации или произошло инфицирование, делают предварительное заключение о неясном характере положительной пробы. Тогда через шесть месяцев пробу ставят повторно. Если при повторном проведении пробы результаты будут вновь положительные, либо размер увеличится, тогда делают заключение о наличии инфицирования. Если отмечается уменьшение размеров папулы, делают выводы о поствакцинальном характере положительной предыдущей пробы.

Проба Манту положительна, что следует?

Если проба Манту дала положительные результаты, были исключены все факторы, которые могли повлиять на нее (проведение БЦЖ или другие вакцины, недавняя инфекционная болезнь, аллергия на компоненты туберкулина), не стоит сразу паниковать. Конечно, пробу Манту считают важной, но не 100% достоверной в вопросе диагностики туберкулеза, поэтому проводят дополнительное обследование – флюорографию грудной клетки, посев мокроты на выявление туберкулеза, обследуют всех членов семьи.

Детей и подростков, у которых впервые выявлено инфицирование туберкулезом, считают группой повышенного риска по развитию клинически выраженного туберкулеза. Считается, что примерно 7-10% этих детей могут дать развитие первичного туберкулеза со всей его классической симптоматикой. Поэтому таких детей обязательно наблюдают в противотуберкулезном диспансере целый год. Обычно проводят трехмесячный курс химиопрофилактики изониазидом. После окончания данного периода ребенка передают под наблюдение участковой службы как «инфицированного более одного года».

Если такой ребенок спустя год не проявляет признака усиленной чувствительности к туберкулину (по результатам манту) и не дает гиперергической реакции, то его наблюдают как обычного ребенка. У такого ребенка тщательно отслеживают результаты ежегодных проб Манту. Усиление у такого ребенка реакций на 6 мм и больше будет говорить об активации инфекции.

Инфицированный более одного года ребенок с гиперергическими реакциями к туберкулину, либо если имеется увеличение реакции на 6 мм и более, ставится на учет в тубдиспансере. Ему проводят химиопрофилактику трехмесячным курсом.

Если результаты пробы у ребенка положительны, но предыдущие пробы проводились не один, а два и более лет назад, ребенка считают «инфицированным с неустановленными сроками давности». Рекомендуется проведение таким детям повторных проб спустя 6 месяцев. По результатам вторых проб решают вопрос о необходимости наблюдения в тубдиспансере и химиопрофилактике.

© 2011 crazymama.ru
Статья написана специально для портала "CrazyMama.ru"
Копирование и цитирование разрешено только с письменного разрешения правообладателей.