Манту - это основной метод профилактического обследования детей на туберкулез. Реакция Манту – это реакция организма на введение туберкулина, препарата, состоящего из смеси органических веществ, полученных из микобактерий. Современный препарат туберкулина, помимо самого туберкулина, содержит соли фосфатного буферного раствора, натрия хлорид, стабилизатор Твин-80, и фенол в качестве консерванта. В основном препарат избавлен от балластных примесей, однако он может содержать их в следовых количествах, что может влиять на результат реакции.

В соответствии с Приказом Минздрава РФ от 22.11.95 №324 в России проба Манту проводится 1 раз в год, начиная с возраста 12 мес, независимо от результатов предыдущей пробы. Проба проводится специальным шприцем внутрикожно на среднюю треть внутренней поверхности предплечья. Объем вводимой дозы составляет 0,1 мл. и содержит 2 туберкулезные единицы (ТЕ).

После введения туберкулина образуется специфическое выбухание верхнего слоя кожи более известное как «пуговка». Это специфическое воспаление, вызванное насыщением ткани лимфоцитами – специфическими клетками крови, ответственными за клеточный иммунитет. Введенные фрагменты микобактерий как бы притягивают к себе лимфоциты из пролегающих поблизости кровеносных сосудов кожи. Но в игру вступают не все Т-лимфоциты, а только те, что уже полностью или частично «знакомы» с палочкой Коха – возбудителем туберкулеза. Если организм уже имел шанс «познакомится» с настоящей микобактерией туберкулеза, то таких лимфоцитов будет больше, воспаление интенсивнее, а реакция будет «положительной». Но наличие туберкулезной инфекции не означает, что есть и само заболевание. Это не так. Положительная реакция на пробу Манту очень часто является следствием прививки БЦЖ (противотуберкулезная прививка), сделанной еще в роддоме. После этой прививки в организме ребенка остается туберкулезная палочка, которая при взаимодействии с туберкулином и дает положительный результат. Даже специалисту иногда трудно отличить заражение туберкулезом от иммунитета, выработанного вследствие прививки.

Но нельзя также считать, что отрицательный результат пробы даёт основание во всех случаях отвергнуть туберкулёзную инфекцию. Отрицательная туберкулиновая проба бывает и у детей, больных туберкулёзом, у которых в силу особенностей их реактивности введение туберкулина не даёт местной реакции.

Отрицательную пробу наблюдают у лиц с иммунодефицитом, у детей с гипотрофией, у больных туберкулёзом детей после перенесенных острых инфекций.
Половина больных с милиарным туберкулёзом и треть пациентов с впервые выявленным туберкулёзным плевритом имеют отрицательные туберкулиновые пробы.

До момента оценки результатов очень важно не допускать контакта места пробы с водой и другими жидкостями, не надо мазать пуговку зеленкой или перекисью. Не стоит заклеивать ранку лейкопластырем – под ним кожа может потеть. Не допускайте того, чтобы ребенок расчесывал место введения туберкулина. После оценки результатов, если образовался гнойничок или язвочка, ее можно обрабатывать как любую другую ранку, с применением всех традиционных средств.

Противопоказаниями к проведению пробы Манту являются:
• кожные заболевания
• острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в стадии обострения (проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина)
• аллергические состояния
• эпилепсия
• ревматизм в острой и подострой фазах
• бронхиальная астма

Результат пробы Манту производится через 3 дня после введения туберкулина. На месте “пуговки” образуется покраснение (гиперемия) или уплотнение (инфильтрат, папула) кожи, зачастую инфильтрат на фоне гиперемии. Затем прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой измеряют и регистрируют поперечный размер инфильтрата. Не допускается применять для измерения термометр и другие «подручные материалы». Измеряется только размер уплотнения. Покраснение вокруг уплотнения не является признаком иммунитета к туберкулезу или инфицированности, однако оно регистрируется, когда нет папулы.

При полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или наличии только реакции на укол от 0 до 1мм реакция считается отрицательной, сомнительной – при диаметре инфильтрата менее 5мм или при наличии только гиперемии любого размера, положительной - при наличии инфильтрата 5мм и более. При диаметре инфильтрата у детей и подростков 17мм, а у взрослых – 21мм и более пробу считают гиперергической.
На реакцию манту может влиять наличие пищевой или медикаментозной аллергии, аллергический дерматит. А так же недавно перенесенные инфекции, хроническая патология, иммунитет к нетуберкулезным микобактериям, возраст. Не последнюю роль играют и другие сопутствующие факторы: индивидуальные характеристики чувствительности кожи, фаза менструального цикла у девушек, сбалансированность питания. Даже глисты способствуют положительной реакции Манту. Воздействие на результаты пробы оказывают неблагоприятные экологические факторы: повышенный радиационный фон, вредные выбросы химических производств. На результаты также могут влиять нарушения в методике ее проведения (например, не внутри-, а подкожное введение), транспортировке и хранении туберкулина - несоблюдение “холодовой цепи” от завода-изготовителя до лечебного учреждения, при применении нестандартного и некачественного инструментария, при погрешностях в технике постановки и чтения реакций Манту.

Ввиду того, что вырабатываемый в результате прививок иммунитет может повлиять на результат пробы Манту, ее постановка не должны проводиться в один день с какими бы то ни было прививками. В противном случае увеличивается риск ложноположительных реакций.

В то же время, сразу после оценки результатов пробы, в тот же день либо позже, прививки могут проводиться без ограничений.
Если прививки проводятся до постановки пробы, то для исключения взаимовлияния интервал между введением инактивированных (убитых) вакцин, таких как против гриппа, дифтерии и столбняка и т.п., и постановкой реакции Манту должен составлять не менее 4 недель. Это в равной мере касается и введения сывороток и иммуноглобулинов. В случае проведения прививок живыми вакцинами (корь, паротит, краснуха, ОПВ и т.п.) этот интервал желательно увеличить до 6 недель.

Как уже говорилось, сама по себе положительная реакция Манту не является 100-процентным доказательством наличия туберкулеза. Однако есть моменты, которые свидетельствуют об опасности:
• чувствительность к туберкулину из года в год увеличивается по нарастающей;
• резкий “скачок”, при котором уплотнение увеличивается на 6 мм и более (например, в прошлом году “пуговка” была размером 10 мм, а в этом - 16);
• недавнее пребывание в регионе с повышенной циркуляцией туберкулеза;
• даже временный контакт с больным открытой формой туберкулеза;
• наличие в семье родственников, болевших или инфицированных туберкулезом.

В подобных ситуациях ребенка отправляют на обследование к фтизиатру (флюорография грудной клетки, микробиологический посев мокроты, обследование членов семьи), который должен выяснить причины, определить, что могло повлиять на проведение пробы и поставить диагноз.

Дети и подростки с впервые выявленным инфицированием туберкулезом обладают повышенным риском развития клинически выраженного туберкулеза - считается, что у 7-10% таких детей может развиться первичный туберкулез со всей присущей симптоматикой. Поэтому такие дети подлежат наблюдению в противотуберкулезном диспансере в течение года. В течение трех месяцев проводится химиопрофилактика изониазидом. Режим и методику химиотерапии определяют индивидуально с учетом факторов риска. По окончанию этого периода ребенок передается под наблюдение участкового педиатра как «инфицированный более одного года».

Если у такого ребенка спустя год не выявляется признаков усиления чувствительности к туберкулину и гиперергической реакции, то он наблюдается педиатром на «общих основаниях». У таких детей тщательно отслеживается результат ежегодной пробы Манту. Усиление у таких детей реакции на 6 мм и более говорит об активации инфекции.

Постановка детей на диспансерный учет у фтизиатра определена положениями «Инструкции по организации диспансерного наблюдения и учета контингентом противотуберкулезных учреждений» (Приложение N 7 к Приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. N 109, часть III Группы диспансерного наблюдения и учета детских и подростковых контингентом противотуберкулезных учреждений). Но по закону вы имеете право отказаться от любого лечения (ст. 7, ч. 3 Закона "О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации" – об оказании противотуберкулёзной помощи несовершеннолетним только с согласия их законных представителей). Стоит иметь в виду, что согласно «Инструкции по применению туберкулиновых проб» постановка детей до трех лет на учет по VI группе (по которой и определяется лечение специальными препаратами) исключена!

Препараты против туберкулезной палочки очень токсичны, пусть даже и в «профилактических дозах», которые рассчитываются на вес ребенка. Сами понимаете, что значит – «рассчитать на вес» препарат с большим количеством побочных эффектов, дети – они ведь не одинаковые механизмы, поэтому риск профилактического лечения здорового ребенка очень высок! Если вам назначают профилактический курс изониазида или др. препараты, то требуйте весь комплекс обследований, необходимых по «Инструкции по химиотерапии больных туберкулезом»: исследование мокроты и иного доступного диагностического материала на микобактерии туберкулеза не менее чем трехкратно, исследование крови на антитела к ВИЧ, вирусам гепатита, ЭКГ, туберкулинодиагностика (определение порога чувствительности к туберкулину, накожная градуированная проба) и ряд других. Требуйте достоверной оценки состояния здоровья своего ребенка. Уточните рекомендации врача по приему витаминов, гепатопротекторов (лекарственные средства, защищающие печень) и режиму специальной диеты.

Если специалист отказывает вам в направлении на дополнительные исследования (нарушает другие положения Инструкции), либо просто отказывает вам в консультации и диалоге, вы можете обжаловать его действия в административном порядке в письменном обращении к руководству медицинского учреждения или территориального управления (отдела) Минздрава РФ.

Документы:

Инструкция по применению туберкулиновых проб (Приложение N 4 к Приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. N 109)
Группы диспансерного наблюдения и учета детских и подростковых контингентов противотуберкулезных учреждений (Инструкция по организации диспансерного наблюдения и учета контингентом противотуберкулезных учреждений, Приложение N 7 к Приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. N 109, часть III).