Недоношенность — одна из важнейших проблем здравоохранения во всем мире, которая является не только медицинской, но и социальной проблемой. По статистическим данным разных стран, от 3 до 11% всех новорожденных составляют недоношенные. На них приходится 60% слу­чаев смертности. У детей, родившихся преждевременно, чаще диагности­руются гемолитическая болезнь, внутриутробные инфекции, асфиксия, билирубиновая интокси­кация, пороки развития, высок процент инвалидизации в результате ро­довых травм.

Кто такие недоношенные?

Недоношенным считается ребенок, родившийся до окончания срока беременности (ранее 38 недель). Обычно к недоношенным принято от­носить детей, масса которых при рождении менее 2500 г, а длина — менее 47 см. При установлении диагноза «недоношенный ребенок» ука­зывается срок беременности в неделях (гестационный возраст новорож­денного).

Факторы риска рождения недоношенного ребенка можно разделить на три большие группы: социально-экономические и демографические факторы, социально-биологические факторы, клинические факторы. К социально-экономическим факторам относятся отсутствие или не­достаточность медицинской помощи, плохое питание беременной жен­щины, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, профессиональ­ные вредности, вредные привычки, нежелательная беременность и др.

Социально-биологические факторы. Преждевременное рождение детей чаще отмечается у первородящих женщин в возрасте моложе 18 и старше 30 лет. Возраст отца моложе 18 и старше 50 лет также считают фактором риска. Имеют значение данные акушерского анамнеза: пред­шествующее искусственное прерывание беременности, беременность, наступившая вскоре после родов.

Клинические факторы могут быть обусловлены заболеваниями мате­ри: хроническими соматическими заболеваниями (особенно с явления­ми обострения во время беременности), хроничес­кими гинекологическими заболеваниями, эндокринопатиями, патологи­ей беременности: поздний гестоз, острые инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности, оперативные вмешательства (осо­бенно лапаротомия), психические травмы, физические травмы, иммунологический конфликт между беременной женщиной и ее плодом, пла­центарная недостаточность, внутриутробные инфекции, хромосомные заболевания, аномалии развития.

Что плохого в недоношенности?

Патологические факторы, длительно действующие на мать в период беременности и приведшие к преждевременным родам, могут вызвать у плода задержку созревания всех систем организма, отставание в физи­ческом развитии. У недоношенного ребенка также могут быть признаки ЗВУР – задержки внутриутробного развития. Дефицит массы тела у таких детей может встречаться изолирован­но или сочетаться с отставанием длины тела, окружности головы и груди; в таких случаях диагностика внутриутробной гипотрофии может быть зат­руднена.

Внутриутробная гипотрофия (дефицит массы тела) у недоношенных детей диагностируется в 15-22% случаев. Для выявления ее необходимо вначале сопоставить гестационный возраст с массой и длиной тела новорожденного по специ­альным таблицам. Степень внутриутробной гипотрофии определяется по дефициту массы тела, при­чем за нормальную массу принимают нижнюю границу предела, соответ­ствующего данному гестационному возрасту. Отношение дефицита массы тела к минимальной для этого гестационного возраста массе тела в про­центах показывает степень внутриутробной гипотрофии.

Недоношенные — это дети из группы «повышенного риска» по заболеваемости и смертности. Степень риска возрастает у недоношенных с массой тела при рождении менее 1500 г, у детей пере­несших тяжелые инфекционные и неинфекционные заболевания, при раннем переводе на искусственное вскармливание, у находящихся в не­благоприятных социально-бытовых условиях.

Клиническая характеристика недоношенных детей и наблюдение их на участке

Внешний вид недоношенных детей имеет отличительные признаки, которые находятся в прямой зависимости от срока беременности:
— малые размеры, низкий рост и пониженное питание (наличие при рождении морщинистой, дряблой кожи характерно для детей с внутриут­робной гипотрофией);
— непропорциональное телосложение: относительно большая голо­ва и туловище, короткая шея и ноги, низкое расположение пупка;
— выраженная гиперемия кожных покровов;
— выраженное лануго- это пушковые волосы покрывают не только плечи и спину, но и лоб, щеки, бедра, ягодицы;
— зияние половой щели;
— пустая мошонка (присутствие яичек в мошонке свидетельствует, что гестационный возраст ребенка более 28 недель);
— недоразвитие ногтей на руках (ногти достигают кончиков пальцев на сроке беременности 28-32 недели);
— мягкие ушные раковины;
— преобладание мозгового черепа над лицевым;
— малый родничок всегда открыт, черепные швы расходятся;
— недоразвитие грудных желез (нагрубание их появляется у детей, возраст которых превышает 35-36 недель);
— экзофтальм — чаще появляется на 2-3 месяце жизни.

При оценке состояния недоношенного ребенка необходимо выявить, в какой степени он соответствует своему гестационному возрасту, что мож­но отнести за счет самой недоношенности, а что является следствием различных патологических состояний.

Наряду с малой массой тела и малой длиной, недоношенных детей характеризует морфологическая и функциональная незрелость, которая и является основной причиной их высокой смертности. Незрелость про­является периодами апноэ (задержек дыхания), длительной и выраженной желтухой, снижен­ным всасыванием питательных веществ в пищеварительном тракте, недо­развитием функции почек и печени, сни­женной сопротивляемостью к инфекциям, несовершенной терморегуля­цией, что может легко привести как к переохлаждению, так и к перегре­ванию. В дальнейшем развиваются ане­мия, невротические нарушения, проявляются бронхолегочные нарушения, ретинопатии (поражения сетчатки), нарушение умственного развития.

Значительная часть недоношенных детей достаточно хорошо адапти­руется к окружающим условиям, и в дальнейшем развивается нормаль­но. Некоторые из них переходят из одного патологического состояния в другое, и нет надежных критериев для прогноза, как пойдет развитие того или иного ребенка. По данным психиатров, среди контингента умственно отсталых 26% дети, родившиеся недоношенными.

Недоношенные дети, как правило, переводятся из родильного дома на второй этап выхаживания в специализированные стационары или отделе­ния патологии недоношенных. Выписка домой из стационара проводится в сроки от 10 дней жизни (при первой степени недоношенности) до 40 и более (при третьей-четвертой степени). Она возможна после полной ста­билизации всех функций ребенка — хорошее сосание, удовлетворитель­ная прибавка в весе (масса 2200-2500 г), отсутствие заболеваний, доста­точный уровень гемоглобина. Однако при хороших жилищно-бытовых усло­виях и семейных условиях можно выписать ребенка с массой 2000 г. В связи с более трудной и длительной адаптацией недоношенного ребенка к внеутробной жизни удлиняется и период новорожденности, у глубоко недоношенных детей он составляет около 1,5-2 мес.

Когда придет врач?

Первое посещение недоношенного ребенка участковым педиатром (совместно с зав. отделением) осуществляется в первый день поступле­ния на участок, повторный осмотр — на следующий день. На первом ме­сяце ребенок посещается педиатром 1-2 раза в неделю, от 1 до 6 мес. — 1 раз в 2 недели, с 6 до 12 мес. — 1 раз в месяц (по показаниям чаще).

В первые 3-4 месяца жизни, а также в период повышенной заболева­емости ОРВИ, ребенок осматривается врачом только на дому. В связи с более частым поражением ЦНС, опорно-двигательного аппарата, нару­шениями зрения и слуха, недоношенные дети должны уже на первом месяце жизни, во время пребывания в больнице, осматриваться специалис­тами: неврологом, хирургом, ортопедом, окулистом и повторно, по их рекомендации, дети осматриваются амбулаторно. При массе тела при рождении менее 1500 г, при патологическом тече­нии беременности и родов — повторный осмотр этими специалистами — во втором полугодии и в возрасте одного года. Дети с выявленной патоло­гией должны наблюдаться у соответствующих специалистов до возмож­ной реабилитации.

Недоношенные, перенесшие тяжелую форму гемолитической болез­ни, нуждаются на протяжении первых трех месяцев в регулярном и более частом наблюдении невролога и отоларинголога. В реабилитации принимают участие врачи-физиотерапевты, специалисты ЛФК.

Как они развиваются?

Физическое развитие недоношенных детей имеет свои особен­ности и зависит от массы при рождении и перенесенных заболеваний. Физиологическая потеря массы тела в первые дни составляют от 4-5 до 10-12%, восстановление потери идет медленнее, чем у доношенных. Оценка физического развития на первом году жизни проводится ежемесячно, на втором — 1 раз в квартал, на третьем — 2 раза в год, затем 1 раз в год, в период интенсивного роста — 5-6 лет и 11-15 пет — эта оценка проводится 2 раза в год.

Прибавка массы тела на первом месяце составляет при первой степени недоношенности в среднем 300 г., при четвертой степени — 180-190 г. При выхаживании в специализированном отделении прибавка массы может составлять 500-700 г при недоношенности первой степени, 400-500 г при недо­ношенности второй степени и 400-300 г при недоношенности третьей-четвертой степени. В последующем ежемесячно ребенок прибавляет в среднем 600-700 г в I полугодии и к концу года — до 400-500 г. Масса тела недоношенных к концу года составляет 7500-9500 г. Рост недоношенных детей за первый год жизни увеличивается на 26,6-36 см, составляя к концу года 70-77 см.

Увеличение окружности головы у недоношенных детей всех весовых категорий в первом полугодии составляют 3,2-1 см в месяц. Во втором — 1,0-0,5 см. В возрасте одного года окружность головы составляет 44,5-46,5 см.

Окружность грудной клетки недоношенного новорожденного на 3-4 см меньше окружности головы. К 3-5 мес. размеры этих окружностей сравниваются, и в дальнейшем окружность грудной клетки превышает окружность головы.

Начало прорезывания зубов у недоношен­ных детей задержано; при сроке гестации более 34-35 недель первые зубы появляются в 6-7 месяцев, при сроке 30-34 недели — в 7-9 меся­цев и при сроке гестации менее 30 недель — в 10-12 месяцев.

Основные психомоторные навыки у большинства недоношенных де­тей появляются в более поздние сроки, чем у доношенных. Позже появ­ляются зрительные и слуховые сосредоточения, позже удерживают голо­ву, позже появляется гуление, улыбка, узнавание окружающих, смех, на­выки переворачивания, сидения, стояния, ходьбы, целенаправленные движения рук. Недоношенные дети позже начинают говорить.

Отстава­ние в психомоторном развитии зависит от степени недоношенности: при II степени — на 1-1,5 мес., при третьей-четвертой степени — на 3-4 мес. К концу первого года жизни большинство детей с I степенью недоношенности догоняет своих сверстников, а к 2 годам с ними сравниваются и глубоко­недоношенные. У длительно болеющих детей при отсутствии необходи­мого ухода отставание в НПР более выражено.

Организация режима и внешней среды

В силу недостаточной зрелости многих органов и систем функциональ­ные возможности недоношенных детей снижены, поэтому они нуждаются в особенно тщательном уходе. Режим сна и бодрствования у недоношенных детей должен быть ща­дящим. У детей с массой тела при рождении менее 1750 г, перевод на очередной режим может быть задержан на 1-2 и даже 3 мес. Поддер­живание оптимальной температуры окружающей среды является одним из самых важных аспектов ухода за недоношенным ребенком. Ребенка, родившегося с массой тела более 2000 г, нет необходимости укутывать. Детей, родившихся с массой тела менее 2000 г, одевают в пред­варительно согретое белье, а поверх одеяла укладывают грелки. Необхо­димо следить, чтобы ножки ребенка были постоянно теплыми. Обычно к концу первого месяца жизни большинство недоношенных детей уже не нуждается в специальном согревании.

Комната ребенка должна быть светлой, сухой и тщательно проветри­ваться (летом открывать окно, зимой — фрамугу) не реже 3 раз в день. В связи с незрелостью механизмов терморегуляции в первые 1-1,5 мес. оптимальная температура помещения для недоношенного ребенка — 20-22 °С, при переодевании, туалете, купании — 22-26 С.

Необходим тщательный уход за кожей ребенка. Гигиенические ванны недоношенному ребенку можно проводить через сутки после отпадения пуповины. Купают детей ежедневно в кипяченой воде с добавлением марганцовокислого калия, температура воды во время купания должна быть не ниже 38 С; ко второму месяцу жизни ее снижают до 37-37,5 С. Подмывать детей необходимо также обязательно теплой водой, складки кожи смазывать детским кремом. Воз­душные ванны, контрастное обливание после купания проводятся со вто­рой половины первого года.

При массе тела ребенка 2600-2700 г разрешены прогулки, сон на воздухе. В теплое время года чаще всего ребенка выносят на прогулку с 2-3 недельного возраста. Летом ребенок все промежутки между кормле­ниями днем может проводить на свежем воздухе. В ветреные, дождли­вые и очень жаркие дни (при температуре более 30 °С) — детям лучше спать в помещении при открытых окнах. Весной и осенью прогулки реко­мендуются с 1-1,5 месячного возраста при массе тела ребенка не ниже 2500 г; начиная с 10-15 мин, их доводят до 1-1,5 часов один-два раза в день. Зимой прогулки разрешаются с 2 месячного возраста, при массе тела не менее 2800-3000 г, температура воздуха не ниже — 10 °С и при отсутствии ветра. К пребыванию на свежем воздухе в прохладное время года надо приучать ребенка постепенно, начиная с 10-15 мин. Зимой он может спать на воздухе 2-3 раза в течение 40-60 минут с последующим осторожным развертыванием и продолжением сна в помещении. Если на воздухе ребенок беспокоен или у него побледнело лицо, посинели губы — прогулку следует прекратить.

Для правильного развития малыша большое значение имеет массаж и гимнастика, усложняющиеся по мере роста.
Приемы лечебной физкультуры для недоношенных:
— лечение положением — способствует более правильной фиксации головы, шеи, туловища, тела, конечностей;
— выкладывание на живот до кормления и при бодрствовании с 3-4 недельного возраста, при достижении ими массы тела 1100-1300 г. Выкладывание производят в распашонке с обнаженными ногами на плот­ную подстилку 3-4 раза в день за 15-20 минут до кормления, начиная с 2 минут, и постепенно доводят до 10-20 минут. В положении на животе ноги слегка приподнимают за стопы (положение «тачка»).
Массаж живота у недоношенных детей начинают в возрасте 1 месяца (при массе 1700-1800 г). По показаниям: выраженная гипотония пере­дней брюшной стенки, запор, можно проводить массаж и в более ранние сроки (с 2-х недельного возраста) независимо от массы тела. Массаж проводится круговыми поглаживаниями живота, ладонью по ходу часо­вой стрелки, при этом не массируют область печени. При массаже пря­мых мышц живота ладонью правой руки начинают движения сверху вниз от левого подреберья к лобку, а ладонь левой руки движется от лобка вверх к правому подреберью. Для массажа косых мышц ладони обеих рук располагают в верхних боковых отделах живота и двигают их по направле­нию к средней линии и вниз до соединения рук над лобком. Детям с массой тела 900-1500 г массаж живота проводится 1-2 пальцами и со­стоит из пальпации разных участков живота и небольших круговых движе­ний по ходу часовой стрелки.

Массаж проводится сухими и теплыми руками; для достаточной эф­фективности во время поглаживания необходимо затрачивать опреде­ленную силу, массируя ткани, а не ограничиваться только поверхностным поглаживанием кожи.

© 2011 crazymama.ru
Статья написана специально для портала "CrazyMama.ru"
Копирование и цитирование разрешено только с письменного разрешения правообладателей