Развитие бронхиальной обструкции на фоне ОРВИ у малышей возникает часто – виной тому возрастные анатомо-физиологические особенности дыхательной системы.
Диаметр бронхов у детей значительно меньше, чем у взрослых, поэтому дыхательный аппарат очень чувствителен к воздействию неблагоприятных факторов, а сопротивление току воздуха выше, и усилий на дыхание требуется значительно больше. Поэтому воспаление, возникающее при бронхитах и дающее отек стенки бронхов, очень опасно для малыша, ведь при уменьшении просвета бронха хотя бы на 1-2 мм дышать становится в два-три раза труднее. К тому же хрящи у детей более мягкие и легче деформируются при воспалении, а грудная клетка (точнее, ее костные и мышечные структуры) еще плохо выполняет функцию жесткого каркаса. При повышении сопротивления току воздуха в бронхах уступчивые места грудной клетки втягиваются, а положение диафрагмы изменяется.
Местная (внутри бронхов и всей дыхательной системы) иммунная защита у малышей еще недостаточно развита, образование защитных иммуноглобулинов А снижено. Ухудшению состояния способствует и особенность строения слизистых оболочек бронхов – они производят большое количество слизи, которая может застаиваться, ведь в первые месяцы жизни дети много времени проводят лежа на спине, мало двигаются и часто плачут, а сама слизь более густая, чем у взрослых, из-за наличия в составе сиаловых кислот. Кроме того, органы дыхательной системы у детей очень обильно кровоснабжаются, а стенки сосудов легко проницаемы для жидкости, что увеличивает отек. Все это влечет за собой развитие дыхательной недостаточности и нарушение газообмена.
Определение терминов и понятий.
Врачам-педиатрам и детским пульмонологам приходится часто встречать понятие «обструкция бронхов». Термин «obstructio» в переводе с латыни означает «препятствие, преграда, заграждение», что довольно точно отражает суть процесса – возникновение препятствий нормальному току воздуха в легкие малыша. По определению Всемирной Организации Здравоохранения, «обструкцией дыхательных путей называют сужение или полное перекрытие просвета дыхательных путей, которое может возникать в результате либо скопления в просвете бронхов слизи, либо утолщения стенок бронха, либо спазма мышц в стенке, без наличия нарушений в самой легочной ткани».
В практике используется множество различных терминов, по сути являющихся бронхообструктивным синдромом – это и астматический синдром, и бронхоспастический синдром, и предастма, и астмоидный компонент, и обструкция дыхательных путей. Самым универсальным и общепринятым является понятие «бронхообструктивный синдром» (БОС), однако, стоит заметить, что это не диагноз, а собирательное понятие, которое должно иметь четкую причину и подробное описание в каждом конкретном случае.
У кого чаще встречается?
Очень часто обструкция бронхов возникает в первые 2-3 года жизни у детей с наследственной предрасположенностью, аллергиков, а также примерно у 30-45 % малышей, часто болеющих острыми респираторными инфекциями, и у 5-10 % недоношенных и ослабленных детей. Она также отмечается почти у 40 % детей с врожденными пороками или аномалиями развития бронхо-легочной системы и с пороками сердца.
Есть тенденция к рецидивированию синдрома бронхиальной обструкции у детей первых лет жизни – это значит, что эпизоды нарушения проводимости бронхов у них возникают почти при всех эпизодах ОРВИ в дальнейшем. Обычно это наблюдается до 3-4 летнего возраста и в дальнейшем либо проходит, либо трансформируется в бронхиальную астму.
Почему и отчего?
Кроме описанных нами ранее особенностей строения бронхов, в развитии бронхиальной обструкции у детей ведущую роль отводят вирусной инфекции. Наибольшую опасность представляют вирусы гриппа разных типов, респираторный синцитиальный (РС-вирус), парагриппозный, аденовирус, респираторный микоплазмоз и хламидиоз, менее значимую роль отводят энтеровирусам, цитомегаловирусам и герпесу. Очень редко причиной могут стать вирусы кори, микробы легионеллы и пневмоцисты. Иногда выделяется смешанная микрофлора – вирусно-вирусная или вирусно-бактериальная, что существенно усложняет подбор лекарств.
Факторами риска являются неврологические проблемы, наследственная предрасположенность к аллергическим болезням, повышенная чувствительность бронхов к внешним влияниям, рахит, гипотрофия и избыточный вес, увеличение размеров тимуса, ранний переход на смеси и смешанное вскармливание, респираторные болезни в первые месяцы жизни, особенно до полугода.
Кроме того, ребенок подвержен влиянию массы окружающих его вредных факторов. Одним из немаловажных в развитии обструкции является курение в семье, в том числе и при ребенке, а также курение матери во время беременности и при грудном вскармливании. Табачный дым и компоненты сигарет изменяют строение желез бронхов, нарушая нормальное производство слизи, она плохо удаляется из бронхов. При пассивном курении замедляется протекание воспаления в бронхах, их оболочка разрушается, а при длительном вдыхании дыма снижается иммунитет ребенка и повышается аллергическая настроенность организма. Подобным же образом влияет и употребление алкоголя во время беременности.
Большую роль играет экология – запыленность и загазованность атмосферы, большое количество аллергенов, чрезмерная сухость воздуха.
В разных возрастных группах причинами обструкции бронхов могут стать и другие факторы. У малышей до года часто причинами обструкции бронхов становятся срыгивания и аспирация пищевых масс. Могут быть пороки развития самой трахеи и бронхов, респираторный дистресс-синдром, муковисцидоз, внутриутробные инфекции, иммунодефициты.
В два-три года на первый план выходят другие причины бронхиальной обструкции – это бронхиальная астма, попадание инородных тел в дыхательные пути, тимомегалия (увеличение вилочковой железы), аскаридоз (при миграции паразита в организме), бронхиты, заболевания органов дыхания, пороки сердца.
Как развивается обструкция бронхов?
Считается, что инфекционная причина бронхиальной обструкции характерна для малышей до трех лет. С двух-трех лет резко возрастает риск аллергии и развития бронхиальной астмы как причины повторяющихся приступов обструкции бронхов.
Поддержание и регуляцию тонуса и проходимости бронхов осуществляют несколько физиологических механизмов – скоординированная работа клеток, производящих слизь, правильная работа рецепторов на мышцах и наличие адекватного числа нервных и гуморальных (приносимых с кровью и выделяющихся клетками веществ) импульсов. При воздействии различных патологических факторов, чаще всего инфекционных – вирусов, или микробов, а также аллергенов, – запускается цепь реакций, приводящих к нарушению проводимости в бронхах и затруднению дыхания.
Механизмы бронхиальной обструкции условно разделяются на обратимые и необратимые. К необратимым относится небольшой процент врожденных сужений стенок бронхов или их закупорка. Все остальные механизмы – спазм бронхов, воспалительная пропитка стенки лейкоцитами, отек, недостаточность механизма удаления слизи и продукция более вязкого секрета – при правильной терапии легко обратимы. Основной клинический признак синдрома бронхиальной обструкции – затруднение дыхания – возникает из-за того, что при нарушении правильной работы бронхиального дерева и наличии препятствий воздуху сложно пройти к легким. Тогда на осуществление дыхания затрачивается больше сил, сильнее нагружается дыхательная мускулатура и возрастает внутригрудное давление. В свою очередь, повышение внутригрудного давления способствует сдавливанию бронхов, возникают сухие хрипы и свистящие звуки при дыхании.
Основным виновником бронхообструктивного синдрома у малышей является воспаление, которое провоцируется всеми вышеперечисленными факторами – инфекционными, аллергическими, токсическими, физическими и даже неврологическими. Как только в стенке бронха возникает воспаление, поврежденные клетки тут же начинают производить особые биологически активные вещества – медиаторы воспаления. Это очень активные химические соединения, производящие массу различных эффектов – они повышают температуру, вызывают боль, покраснение, сыпи и многое другое.
Одним из таких является гистамин, известное нам по антигистаминным (они же противоаллергические) лекарствам. Его эффекты в организме гораздо обширнее, чем обычно себе представляют родители, в частности, в возникновении бронхиальной обструкции он играет одну из ведущих ролей. Из-за него развивается усиленная проницаемость сосудов и возникает отек, происходит усиление производства вязкой мокроты и слизи, развивается спазм бронха и резкое сужение просвета для прохождения воздуха, а как итог – проявление бронхообструктивного синдрома. Кроме того, в дальнейшем присоединяется повреждение эпителия, клетки начинают слущиваться и приобретают избыточную чувствительность к казалось бы обычным факторам – например, к прохладному или влажному воздуху. В дальнейшем из-за повышенной чувствительности приступы обструкции могут повторяться. А это опять приводит к выделению гистамина и воспалению – получается порочный круг, и все мероприятия по лечению должны быть направлены на его разрыв.
Отметим, существенную роль играет и то, что малыши не умеют эффективно кашлять и очищать дыхательные пути от мокроты и слизи, что способствует застою содержимого и воспалению. Некоторые отделы бронхов и легких вентилируются хуже, что способствует размножению микробов и вирусов.
В дополнение ко всему, у малышей особым образом работает нервная система – активация парасимпатического отдела нервной системы при плаче, боли, стрессе может привести в резкому рефлекторному спазму бронхов.
Обсуждение бронхообструктивного синдрома мы продолжим во второй части статьи.
© 2012 crazymama.ru
Статья написана специально для портала "CrazyMama.ru"
Копирование и цитирование разрешено только с письменного разрешения правообладателей.
