Бронхитом называется воспалительное заболевание бронхов, которое вызывается различными причинами – бактериями, вирусами, иногда грибками или аллергенами. Заболеваемость бронхитом колеблется в зависимости от эпидемиологической ситуации по ОРВИ в пределах 75-250 на 1000 де­тей в год (что на 1—2 порядка выше, чем заболеваемость пневмонией), она выше всего в возрасте 1—3 лет. Заболеваемость среди малышей, конечно, выше в холодные сезоны с конца осени до середины весны, а обструктивные формы бронхи­та учащаются весной и осенью (сезоны РС-вирусной и парагриппозной инфекции), вызванные микоплазмой — в конце лета и осенью, аденовирусные — каждые 3-5 лет во время небольших эпидемических вспышек.

Причины бронхитов.

Если детально рассмотреть все причины бронхитов у детей раннего возраста, то вирусы преобладают в 60-80%. Чаще всего это риновирус, РС-вирусная, парагриппозная и аденовирусная инфекция, реже грипп А- или В-типов. На втором месте по распространенности стоит бактериальная инфекция, чаще при нарушениях очищения бронхов (при наличии инородного тела, стеноза гортани, интубации, трахеостомы, аспирации пищи, муковисцидоза), обычно это стрептококки, стафилококки, пневмококки, гемофильные палочки, моракселлы. Реже бронхиты бывают кандидозной (грибок молочницы), микоплазменной или хламидийной этиологии. Часто встречается аллергическая форма бронхита.
Отдельно выделяются так называемые физико-химические бронхиты, вызванные промышленным загрязнением ат­мосферного воздуха углекислым газом, окислами азота, дымом, пассив­ным курением, печами, газовыми плитами. Особенно чув­ствительны к этому дети раннего возраста.
Развитию воспалительных заболеваний дыхательной системы у детей раннего возраста способствуют анатомо-физиологические особенности строения – это относительно узкие дыхательные пути, высокое сопротивление внутри дыхательных путей, гиперплазия (разрастание) слизистых желез. Кроме того, у детей низкий уровень защитного для слизистых оболочек иммуноглобулина А, недостаточная коллатеральная (дополнительная) вентиляция бронхов, снижена эластичность легочной ткани, меньший объем гладкомышечной мускулатуры, податливая грудная клетка, сниженное число скелетных мышечных волокон.

Механизм развития.

Бронхиты у малышей возникают из-за того, что различные микробные агенты имеют повышенное сродство к эпителию дыха­тельных путей. В результате их прикрепления происходит прямое повреждение клеток цилиндрического мерцательного эпителия. Высвобождаются особые вещества - медиаторы воспаления, в том числе гистамин, брадикинин, лейкотриены, факторы ак­тивации тромбоцитов. Это повышает сосудистую проницаемость, возникает лейкоцитарная пропитка подслизистого слоя в результате миграции клеток воспаления. Как результат – происходит отек стенок бронхов, образование слизистого или слизисто-гнойного отделяемого. В итоге нарушается барьерная функция бронхи­ального дерева, так как в норме бронхи легко справляются с попадающими в них микробами или пылью. Происходит ограничение дренажной функции бронхов – они плохо выводят микробы и частицы, снижается функциональная активность мер­цательного эпителия и затем следует «паралич» цилиарного (ресничного) аппарата. Это способствует продвижению инфекционного аген­та в нижние отделы респираторного тракта, наруше­нию респираторно-вентиляционной функции легких.
У детей раннего возраста в связи с мелкими размера­ми дыхательных путей даже небольшое утолщение стен­ки мелких бронхов и бронхиол ведет к выраженным дыхательным наруше­ниям, к формированию обструктивного синдрома вследствие гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов, в меньшей степени спазма гладкой мускулатуры. Происходит пропотевание альбумина (белка плазмы) и повышение вязкости брон­хиального секрета, что способствует образованию слизис­тых пробок. Обструкция (закупорка) ведет к задержке воздуха, вздутию легких и нарушению обмена газов, развитию одыш­ки, гипоксии.

Формы бронхитов.

Бронхитов очень много, и клинические проявления их могут сильно отличаться друг от друга, поэтому для правильного лечения очень важно определить форму бронхита. Выделяются:
- Острый бронхит — это воспалительное заболевание бронхов без признаков обструкции.
- Острый обструктивный — острый бронхит с синдро­мом бронхиальной обструкции.
- Бронхиолит — острое воспаление преимущественно мелких бронхов с выраженными симптомами дыхательной недостаточности и обилием мелкопузырча­тых хрипов.
- Рецидивирующий бронхит — бронхит без явлений об­струкции, повторяющийся 2-3 раза в течение 1-2 лет на фоне ОРВИ, с клиническими проявлениями продолжи­тельностью 2 недели и более.
- Рецидивирующий обструктивный бронхит — эпизо­ды обструктивного бронхита повторяются у детей ран­него возраста на фоне ОРВИ, в отличие от бронхи­альной астмы обструкция не имеет приступообразно­го характера и не связана с воздействием неинфек­ционных аллергенов.
- Хронический бронхит — хроническое распространен­ное воспалительное поражение бронхов с продуктив­ным кашлем, наличием постоянных разнокалиберных хрипов в легких в течение нескольких месяцев, 3 и более обострений в год в течение минимум 2 лет.

Клиническая картина и критерии диагностики.

Клиника различных бронхитов в значительной степени определяется этиологией, то есть причиной бронхита. При остром бронхите основной симптом – кашель. В начале болезни он сухой, а через 1-2 дня сменяется влажным, с увеличивающимся количеством мокроты. Кашель со­храняется до 2 недель, более длительно у грудных де­тей при РС-вирусной инфекции, у более старших — при микоплазменной и аденовирусной. Вирусный бронхит обычно развивается при умеренном токсикозе и субфебрильной температуре длительностью 1-3 дня, но при аде­новирусной инфекции фебрилитет может сохраняться 7-10 дней. Одышки нет. При аускультации (прослушивании) в легких обнаруживаются диффузные сухие и разнокалиберные влаж­ные хрипы, меняющиеся при кашле. На рентгенограмме органов груд­ной клетки — усиление легочного рисунка, снижение структурности корней легких. Сдви­ги в анализах крови при бронхите непостоянны, определяются этиологи­ческими факторами.
Для обструктивного бронхита характерны уд­линенный, свистящий выдох, распространенные сухие свистящие хрипы на выдохе, одышка с участием вспо­могательных мышц, эмфизема. Кашель сухой, нечастый, температура уме­ренная или отсутствует. На рентгенологическом сним­ке определяется вздутость легких, усиление легочного рисунка за счет перибронхиальной инфильт­рации, обогащение рисунка прикорневых зон. Картина крови характерна для вирусной инфекции.
Обструктивный бронхит развивается чаще у детей пер­вых четырех лет жизни в результате РС-вирусной и парагриппозной (3-й тип) инфекции (адено-, рино-, энтеровирусы и др. вызывают не более 10-20% случаев). У старших детей этиологическим фактором может быть микоплазма и хламидия.
Клиническая картина острого периода характеризу­ется резкими дыхательными расстройствами на фоне стойкой фебрильной температуры. Выслушивается крепитация, мас­са мелкопузырчатых хрипов, часто асим­метричных, на фоне удлиненного и затрудненного вы­доха. Развивается гипоксемия, гиперкапния, цианоз. В клиническом анализе крови — повышение СОЭ, нейтрофильный сдвиг, умеренный лейкоцитоз. В этот пери­од заболевания на рентгенограмме видны обширные, чаше односторонние мягкотеневые сливающиеся очаги без четких контуров («ватное легкое»), с картиной воз­душной бронхограммы.
Дыхательная недостаточность нарастает в течение 1-2 недель, часто требуется проведение ИВЛ, Прогности­чески неблагоприятным является сохранение обструк­ции после нормализации температуры. Во втором пери­оде, который длится 3-4 недели, определяются хрипы, свистящий выдох на стороне поражения; обструкция может периодически усиливаться, иногда напоминая аст­матический приступ. Дыхательная недостаточность со­храняется, свидетельствуя о стойких изменениях лег­кого, эволюция которых приводит уже через 6-8 не­дель к феномену сверхпрозрачного легкого. При благоприятном исходе на 2-3-й неделе происхо­дит выздоровление.
При лечении обструкция уменьшается в течение 2-3 дней, но удлинение выдоха может сохраняться 7-10 дней. Длительно сохраняется обструкция при аспирационном бронхите и у детей с тяжелым рахитом, ги­потрофией.
Бронхиолит – наблюдается в первые 2 года жизни с пиком заболеваемости к 6 месяцам, развивается как пер­вый эпизод обструкции на 3-4 день ОРВИ. Характерны одышка до 70-90 в минуту, затруднение выдоха, разду­вание крыльев носа, втяжение межреберий, периоральный (вокруг рта) цианоз, сухой кашель. При учащении дыхания удлинение выдоха может отсутствовать. Рентгенологически определяется эмфизема легких, значительное усиление бронхососудистого рисунка за счет выраженного сосу­дистого и интерстициального компонентов, инфильтрации и отека; рисунок корней легких значительно усилен, малоструктурен.
Рецидивирующие бронхиты – наиболее распростране­ны среди детей первых пяти лет жизни. В период рециди­ва каких-либо особенностей в клинической картине по сравнению с острыми формами не наблюдается. В период ремиссии никаких проявлений обычно не отмечается.
Хронические бронхиты – в детском возрасте обычно сопровождают хронические воспалительные заболевания легких. Критерии диагностики хронического бронхита как основного заболевания – это кашель с мокротой, постоянные хрипы в течение 3 месяцев и более, три и более обострения в год на протяжении двух пос­ледовательных лет, исключение хронических воспалительных заболева­ний легких (муковисцидоз, хронической пневмонии и др.).

Дополнительные методы диагностики:
• исследование мокроты: макро- и микроскопическое — цвет, вязкость, запах, наличие примесей, клеточный состав; посев мокроты на флору и чувствительность к антибактериальным средствам;
• клинический анализ крови, мочи;
• функциональные пробы на реактивность бронхов; рентгенологическое исследование органов грудной клет­ки, при необходимости — компьютерная томография; по показаниям бронхоскопия (подозрение на инород­ное тело, порок развития бронхов, легких, необходи­мость биопсии); методы ПЦР и ИФА для выявления этиологического фактора (вирусы, микоплазма, хламидии, грибы и др.); анализ пота на содержание натрия и хлора (в норме содержание натрия 25-55 ммоль/л, хлора — до 40-60 ммоль/л).
иммунный статус, специфические иммуноглобулины и показатели местного иммунитета (секреторный иммуноглобулин, лизоцим, показатели фагоцитоза и др.).

Лечение.

Принципами терапии должны стать особый охранительный режим, воздушный режим (температура воздуха 18-20 С, влажность не ниже 60%). Показаны неострая, термически щадящая, богатая витаминами, легкоусвояемая пища и обильное питье, особенно щелочное.
Специфическая терапия делится на три категории:
1. Противовирусные препараты и индукторы интерферона (виферон, кипферон, генферон). Учитывая отсутствие противопоказаний, отрицатель­ных побочных эффектов, возможность применения де­тям раннего возраста, выраженный противовоспалитель­ный и влияющий на иммунитет эффекты, в пос­ледние годы все шире используются гомеопатические препараты. Антибактериальная терапия при не осложненных фор­мах бронхита не назначается. Показания к назначению антибактериальной терапии:
• наличие выраженных симптомов интоксикации;
• гипертермии более 3 дней;
• развитие заболевания у детей до 6 месяцев с небла­гоприятным фоном (выраженная ги­потрофия, рахит, порок развития и др.);
• наличие обструктивного бронхита и бронхиолита у детей первого года жизни;
• появление симптомов бактериальной инфекции;
• гнойные осложнениях — отит, синусит, лимфаденит, паратонзиллярный абсцесс и др.;
• респираторный микоплазмоз, хламидиоз (макролиды);
• признаки иммунодефицита.
2. Восстановление мукоцилиарного транспорта – то есть средства, восстанавливающие работу бронхов и выводящие мокроту.
• средства, стимулирующие отхаркивание рефлек­торного действия (термопсис, алтей, солодка, терпингидрат, эвкабол, бронхикум и др.), и препараты резорбтивного действия, усиливающие разжижение слизи за счет пропотевания плазмы, усиления перис­тальтики мелких бронхов и повышения активности мерцательного эпителия (йодид натрия и калия, хло­рид аммония, гидрокарбонат натрия и др.);
• муколитические препараты, разжижающие слизь пу­тем воздействия на гельфазу мокроты (протеолитический фермент — пульмозим, ацетилцистеин, месна, карбоцистеин, лазолван, бромгексин, амброгексал и др.), которые, разжижая мокроту, не увеличивают ее объем;
• противокашлевые препараты — только при сухом раз­дражающем, мучительном кашле:
• центрального действия — наркотические (кодеин) и ненаркотические (синекод, тусупрекс, глаувент, седотуссин и др.);
• периферического действия ненаркотические (либексин, левопронт, гелицидин и др.);
• комбинированного действия (туссин плюс, стоптуссин, бронхолитин и др.)
Муколитические препараты нельзя комбинировать с противокашлевыми средствами. У детей раннего возра­ста практически не используются противокашлевые пре­параты и ограниченно применяются отхаркивающие средства резорбтивного действия, так как именно ги­персекреция слизи и повышение ее вязкости является ведущим фактором развития бронхиальной обструкции в этом возрасте. Растительные препараты назначают с учетом аллергии.
3. Противовоспалительная терапия — фенспирид (Эреспал) уменьшает отечность, гиперсекрецию, бронхоспазм.
4. Гомеопатическая терапия при гипертермии, головной боли, слезотечении, отеч­ности слизистых оболочек, боли в горле, кашле. При першении, боли в горле, гиперемии и отечности носоглотки, склонности к нагноительным процес­сам — Фарингомед: при первых признаках первые 2 ч по 1 карамели рассасывать (растворить в неболь­шом количестве воды детям младшего возраста) еже­часно, затем — каждые 3-4 ч, но не более 5 караме­лей в сутки, до выздоровления. При отечности и гиперсекреции слизистых оболочек, обильном выделении из носа, заложенности носа, по­краснении и зуде век, слезотечении, чихании, пре­имущественно аллергического генеза — Риносеннай: на один прием 5 гранул (можно растворить в воде), держать во рту до полного растворения не менее чем за 15 мин до еды. В первые два дня — по 3 приема в день из каждого пакетика, чередуя их каждые 2-2,5 ч. При улучшении состояния — ежедневно по 5 гранул из пакетика № 1 утром и 5 гранул из паке­тика № 2 вечером. В период реконвалесценции ОРВИ для уменьшения астенической симптоматики и остаточных воспали­тельных явлений — Послегриппин: на один прием 5 гранул (можно растворить в воде), держать во рту до полного растворения. Препарат принимать 1-2 раза в день, не менее чем за 15 мин до еды.
5. Антигистаминные препараты можно использо­вать у детей с проявлениями аллергии и с обильной брон­хиальной секрецией.
6. Вибрационный массаж и постуральный дренаж при появлении мокроты.
7. Лечебная физкультура.
8. Симптоматическая терапия: жаропонижающие средства назначаются детям пер­вых 3 месяцев жизни при температуре тела выше 38,0 °С; детям с фебрильными судорогами в анамне­зе и с тяжелыми заболеваниями сердца и легких при температуре тела выше 38,0-38,5 С; ранее здо­ровым детям при температуре тела выше 39,0 °С и/или при головной боли, мышечной ломоте: пре­параты выбора — парацетамол, ибупрофен. Недопустимо курсовое на­значение жаропонижающих средств.
При обструктивных формах бронхита и броихиолите к терапии добавляют увлажненный кислород через носовой катетер или канюли, введение препаратов, расширяющих бронхи, в аэрозоле через небулайзер (Вентолин Небулы, Сальгим, Беротек, Беродуал), возмож­ны ингаляции стероидов, также лучше через небулятор (Пульмикорт — раствор для ингаляций).

Диспансерное наблюдение.

В семье, где есть ребенок с бронхитом, следует устранить пассивное курение. Необходимо систематическое закаливание, гипоаллергенная диета для детей, перенесших обструктивные формы бронхита.
При рецидивирующем бронхите в качестве базисного лечения показан задитен, кетотифен, занятия ЛФК. Возможно лечение бактериальными вакцинами — Рибомунилом внутрь или ИРС-19 местно. Ребенка с рецидивирующими брон­хитами снимают с учета, если рецидива нет 2 года. Базисное лечение детям с рецидивирующим обструктивным бронхитом проводится так же, как при легкой бронхиальной астме — ингаляции интала, тайледа. Показаны регулярный дренаж, лечебная гимнастика при хро­нических формах бронхита.

© 2011 crazymama.ru
Статья написана специально для портала "CrazyMama.ru"
Копирование и цитирование разрешено только с письменного разрешения правообладателей.