Рахит — общее заболевание организма ребенка, со­провождающееся нарушением обмена веществ, в пер­вую очередь фосфорно-кальциевого, значительными расстройствами костеобразования и нарушением фун­кций всех ведущих органов и систем, непосредствен­ной причиной которого чаще всего является гипови­таминоз Д.

Рахит может быть как самостоятельным заболевани­ем, развивающимся в результате дефицита витамина Д в организме, так и компонентом патологии, при которой нарушается обмен кальция, фосфора или витамина Д. В этих случаях говорят о синдроме рахита, который име­ется, например, при целиакии, муковисцидозе, других заболеваниях с нарушением всасывания в кишечнике, фосфат-диабете, других тубулопатиях с нарушением реабсорбции фосфора, кальция в почечных канальцах. Эти заболевания исключаются при проведении дифференци­альной диагностики.

Этиология

Основная причина рахита — дефицит витамина Д в результате недостаточного поступления его с пищей и/или образования в коже под действием ультрафиоле­товых лучей. Большое значение имеют и предраспола­гающие факторы.

Недостаточное поступление с пищей может быть в результате:
- Использования неадаптированных молочных смесей для искусственного вскармливания ребенка;
- Частых кишечных дисфункциях (функциональная диарея, срыгивания, другие);
- При естественном вскармливании в результате недостаточного пребывания кормящей матери на солнце, дефицита кальция, фосфора, витамина Д, белка в питании.

Снижение синтеза витамина Д3 в коже из 7-дегидро-холестерола наблюдается:
• при недостаточном пребывании ребенка на свежем воздухе и солнце;
• в осенне-зимний период в средних широтах и более чем полгода за полярным кругом;
• при частых острых и хронических заболеваниях, тре­бующих пребывания в стационаре или дома;
• при нарушении режима дня.

Предрасполагающие факторы приводят к снижению пренатально формирующегося у плода депо витамина Д, кальция. Такими факторами являются:

• со стороны матери:
— патология беременности (токсикозы, угроза прерывания, экстрагенитальные заболевания);
— дефекты питания;
— несоблюдение режима дня (недостаточная инсоля­ция, гиподинамия);
— неблагоприятные социально-экономические условия;

• со стороны ребенка:
— недоношенность;
— двойни, тройни и т. д.;
— масса тела при рождении больше 4 кг и большая прибавка массы тела в первые 3 месяца;
— недостаточный двигательный режим (тугое пеле­нание и др.);
— перинатальное поражение ЦНС и необходимость приема противосудорожных препаратов (фенобарби­тала и др.)

Зачем витамин Д в организме

В желудочно-кишечный тракт витамин Д поступает в виде холекальциферола (Д3) из продуктов животного происхождения или эргокальциферола Д2 в виде ле­карственных препаратов. В организме под действием ви­тамина Д происходит всасывание солей кальция и фос­фора в тонком кишечнике, обратное всасывание кальция и фосфора в почках и от­ложение их в костях. Многоуровневое управление над процессом фосфорно-кальциевого обмена, в основном, осуще­ствляется паратгормоном, который производят паращитовидные железы, витамином Д и гормоном кальцитонином. Они поддерживают физиологические колебания кальция и фосфора в довольно четких пределах: нижний нормативный уровень общего кальция крови равен 2,0, а верхний — 2,8 ммоль/л, уровень ионизированного кальция сыворотки крови — 1,35-1,55 ммоль/л; содержание фосфора в сыворотке крови 1,12-1,16-1,62 ммоль/л.

Гипокальциемия (снижение количества кальция) немед­ленно активирует синтез паратиреоидного гормона, ко­торый усиливает выведение кальция из костной ткани в кровь, а также выведение фосфора почками в результате уменьшения его обратного всасывания в почечных канальцах. Таким образом сохраняется нормальное соотношение Са:Р, в норме равное 2 : 1.

Второй основной регулятор Са — витамин Д. Его гомеостатическое действие также направлено на восстановление сниженного уровня Са в крови, но более мед­ленное по сравнению с паратгормоном. При участии витамина Д в клетках кишечного эпителия - в сли­зистой оболочке тонкого кишечника - усиливается образование белка, который связывает кальций, и особых белков для того, чтобы  кальций, магний и фосфор всасывались из желудочно-кишечного тракта в кровь. Витамин Д помогает синтезу щелочной фосфатазы, осуществляющей захват каль­ция из просвета кишечника.

Под влиянием витамина Д в кости усиливается синтез белка-остеокальцина, который служит матрицей для правильного построения кости. Витамин Д помогает образовать щелочную фосфатазу, которая обеспечивает перенос каль­ция из крови в зоны роста, где откладывается. Витамин Д улучшает образование «молодого» коллагена, в который происходит отло­жение фосфорно-кальциевых солей. А также наблюдается умеренная резорбция (рассасывание) кальция в диафизах (концах костей). Под влиянием витамина Д в почках осуществляется усиление обратного захвата кальция, натрия и многих других веществ.

Рецепторы для витамина Д есть и в дру­гих тканях, которые не участвуют в регуляции фосфорно-кальциевого обмена. Под влиянием витамина Д увеличива­ется секреция гормонов щитовидной железы, и интерлейкинов, ускоряется созревание Т-лимфоцитов. То есть поддерживается нормальный иммунитет.

Проявления

Выделяют несколько видов течения рахита. При остром течении рахита начало заболевания стартует в 1-е полугодие жизни. Отмечается быстрое нарастание симптомов с преобладанием процессов размягчения костей. Это чаще возникает у детей с большой массой тела.

Подострое течение рахита чаще формируется во 2-е полугодие жизни, чаще у детей с гипотрофией, недоношенных, полу­чавших недостаточную дозу витамина Д в 1-м полу­годии. Для него характерно медленное развитие заболевания, формируется преобладание процессов костной гиперплазии – то есть разрастания неправильного строения костей.

Рецидивирующее течение характеризует смена периодов клиничес­кого улучшения и обострения рахитического процесса.

Со стороны органов и систем при рахите происходят различные изменения.
В начальный период со стороны нервной системы отмечаются беспокойство, раздражительность, вздрагива­ние при ярком свете, звуке, нарушение сна, потливость («облысение» затылка), красный дермографизм, при проведении пальцем по коже остается выраженная красная полоса. Со стороны мышц мышечная гипотония, появление запоров. Костные изменения выражены слабо – отмечается небольшая «податливость» краев большого родничка.

Слабо выражены и лабораторные данные - Са крови в норме, Р крови в норме или понижен, щелочная фосфатаза в крови повышена. обнаруживается ацидоз метаболический.

В период разгара в центральной и вегетативной нервной системе отмечаются усиление потливости, нарастание общей слабости, отставание в психомоторном развитии, эмоциональная лабильность.

В мышечной системе выражена мышечная гипотония, формируется «лягушачий живот», формируются или усиливаются запоры, наблюдается "разболтанность» суставов. При рахите отчетливо выражены костные изменения - увеличение лобных, затылочных, теменных бугров, «квадратная» форма черепа, краниотабес –размягчение краев костей, формируются «четки» на ребрах и развернутость нижней апертуры – то есть нижние ребра выпирают. При тяжелых формах происходит искривление длинных трубчатых костей, ноги имеют Х или О-обрпзную форму. Происходит нарушение прорезывания зубов, оно несвоевременное и неправильное. Крайне редко в запущенных случаях происходит деформация грудной клетки, кифоз, лордоз, сколиоз, образуется «плоскорахитический» таз, «браслетки» в области запястья, «нити жемчуга» в межфаланговых суставах пальцев рук.

В лабораторных данных кальций и фосфор в крови понижен, шелочная фосфатаза крови повышена, наблюдается ацидоз, увеличение рН. Выражены рентгенологи­ческие измене­ния - остеопороз, бокаловидные расширения метафизов, размытость и нечеткость зон предварительного обыз­вествления.
В период выздоровления происходят восстановление многих систем – происходит улучшение самочувствия, восстановление сна, уменьшение потливости. Мышечная гипотония уменьшается, но остается повышенная подвижность суставов. Выражены и костные изменения - «квадратная» форма черепа, «четки» на ребрах, развернутость нижней апертуры, искривление длинных трубчатых костей. Со стороны зубов - нарушение прорезывания зубов, кариес, дефекты эмали. На рентгене костей формируется неравномерное уплотнение зон роста. В анализах Са крови — умеренно снижен или в норме. Р крови в норме или поышен. Щелочная фосфатаза крови в норме.

Тяжесть процесса:
1 степень (легкая) — малосимптомный рахит, нару­шения со стороны центральной и вегетативной нервной системы, мышечной системы и костной (податливость краев родничка).
2 степень (средней тяжести) — многосимптомный рахит, умеренно выражены изменения нервной, кост­ной и мышечной систем.
3 степень (тяжелая) — значительные нарушения функций всех внутренних органов, выраженная дефор­мация костей,

Биохимические варианты рахита

1. Гипокальциемический (кальцийпенический) — когда снижение кальция и костные изменения сочетаются с повышенной нервно-мышечной возбудимостью, расстройствами вегетативной нервной системы;
2. Гипофосфатемический (фосфопенический) — снижение фосфора выражено, кли­нические симптомы болезни, особенно костные, более выражены, чем при других вариантах;
3. С отсутствием выраженных отклонений от нор­мы показателей кальция и фосфора в крови — характе­ризует подострое течение болезни.

Лечение рахита

Лечение следует начинать с устранения этиологичес­ких, причинных и предрасполагающих факторов. Необходимо органи­зовать правильный режим дня ребенка с достаточным от­дыхом и пребыванием на свежем воздухе в соответствии с его возрастом. Большое значение имеют массаж, лечеб­ная физкультура, гигиенические ванны и обтирания. Если ребенок получает грудное молоко, необходимо уделить внимание питанию матери.

Для ребенка, находящегося на искусственном вскар­мливании, необходимо использовать только адаптиро­ванные смеси, обогащенные витамином Д3. Кроме это­го, важно соблюдение сроков введения прикормов, в том числе яичного желтка, творога.

Основой лечения рахита является назначение препа­ратов витамина Д в дозе 2000-4000 МЕ в зависимости от степени тяжести на 30-45 дней с последующим пере­ходом на профилактическую дозу. При тяжелой степе­ни с выраженными костными изменениями может при­меняться 5000 МЕ в сутки. Для лечения используются водный раствор холекальциферола (Аквадетрим, «Терпол»,Польша), масляные растворы эргокальциферола ацета­та отечественного производства, масляный раствор Ви­гантол («Мерк», Германия) или другие препараты.

Кроме этого, рекомендуются препараты кальция: кар­бонат, фосфат, глицерофосфат, глюконат. Длительность приема препаратов 2—3 недели. Доза глицерофосфата кальция у детей составляет 0,05-0,2 г 2-3 раза в сутки.

Для нормализации обменных процессов назначают препараты магния (аспаркам, панангин или 1% -ный ра­створ сернокислой магнезии) в течение 3 недель; 20%-ный водный раствор карнитина хлорида по 4—10 ка­пель ребенку до 1 года и по 15 капель старте года 3 раза в день за 30 мин до еды в течение месяца.

Детям второго полугодия и второго года жизни сле­дует включать в питание продукты, богатые кальцием (сыр, курага, творог, йогурт, кефир, молоко, лук, чер­нослив, изюм, ячневая крупа). Для улучшения усвое­ния солей кальция и фосфора в кишечнике назначается цитратная смесь на 10-12 дней по 1 ч. л. 3 раза в день.
По мере стихания патологических процессов, не ра­нее, чем через 2 недели от начала медикаментозной те­рапии рахита, всем больным рекомендуется массаж и лечебная физкультура.

Профилактика рахита

Профилактика рахита складывается из антенатальной (дородовой) и постнатальной (послеродовой). Она может быть неспецифичес­кой и специфической. Антенатальная неспецифическая профилактика включает в себя мероприятия по соблюде­нию режима дня (прогулки на свежем воздухе, доста­точный сон) и  определенного питания (разнообразное, в достаточном количестве, богатое витаминами и мик­роэлементами), которые должна выполнять беременная женщина.

Антенатальная специфическая профилактика заклю­чается в приеме женщиной в последние два месяца бе­ременности витамина Д в дозе 500 МЕ. Рекомендуется принимать специальные витамины для беременных жен­щин, например Мульти-табс Перинатал в дозировке 1 таблетка ежедневно. Беременным женщинам из груп­пы риска (нефропатии, сахарный диабет, гипертоничес­кая болезнь, ревматизм) необходимо дополнительно на­значать, начиная с 28—32-й недель беременности, вита­мин Д в дозе 1000-1500 МЕ в течение 8 недель вне зави­симости от времени года, а в северных широтах в тече­ние всего периода полярной ночи.

Постнатальная неспецифическая профилактика — ком­плекс мероприятий, направленных на устранение действия этиологических и предрасполагающих факторов: грудное вскармливание, правильная организация режима дня и питания кормящей матери, использование адаптирован­ных молочных смесей, прогулки на свежем воздухе, во время которых не следует закрывать ребенка от солнеч­ных лучей, занятия лечебной физкультурой, массаж.

Постнатальная специфическая профилактика состо­ит в приеме препаратов витамина Д в дозе 400—500 МЕ (одна капля) в сутки для здоровых доношенных детей раннего возра­ста. Эта доза назначается с 1 месяца в осенне-зимне-весенний периоды с учетом условий жизни ребенка и факторов риска развития заболевания. Детям из груп­пы риска по рахиту рекомендуется ежедневное назна­чение витамина Д в дозе 1000 МЕ в осенне-зимне-весеннее время на протяжении первых двух лет жизни.

В группу риска по рахиту входят:
• недоношенные;
• дети из двоен, троен или от повторных родов с малы­ми промежутками между ними;
• получающие неадаптированные молочные смеси;
• дети со сниженной двигательной активностью (паре­зы, параличи, длительная иммобилизация);
• страдающие заболеваниями с синдромом мальабсорбции (нарушения всасывания);
• пациенты с судорожным синдромом, получающие антиконвульсанты;
• часто болеющие острыми респираторными заболева­ниями.

Специфическая профилактика рахита недоношенным детям проводится с 10-14 дня жизни по 500-1000 МЕ в сутки ежедневно в течение первых двух лет, исключая летние месяцы.
Для специфической профилактики рахита лучше все­го использовать витамин Д в форме водного раствора, учитывая, что в этой форме он легче всасывается из желудочно-кишечного тракта и оказывает более продол­жительное действие.

© 2011 crazymama.ru
Статья написана специально для портала "CrazyMama.ru"
Копирование и цитирование разрешено только с письменного разрешения правообладателей