Основным поводом для беспокойства молодых родителей часто является желтый цвет малыша, который он приобретает спустя несколько дней после рождения. Почти все знают, что это желтуха новорожденных, которая возникает у многих малышей. Однако, не все знают, когда физиологическая желтуха переходит в патологическую, когда она требует лечения, а когда ничего делать не нужно. Поговорим о желтухах подробно.

Что такое желтуха?

Желтухой называется окрашивание кожи и слизистых оболочек человека в желтый цвет за счет нарушения обмена желчных пигментов, в частности билирубина – желчного пигмента, придающего желчи ярко-желтую окраску. Иногда используется еще и понятие иктеричности – это как раз обозначает желтое прокрашивание кожи, и субиктеричность – небольшая желтизна.

Все желтухи у новорожденных подразделяются на физиологические и патологические, которые требуют совершенно разных подходов к ведению и лечению ребенка. Если физиологические желтухи не наносят ребенку никакого вреда, проходя за несколько недель бесследно, то патологические желтухи требуют постоянного медицинского контроля. А в некоторых случаях госпитализации и применения интенсивных методов лечения, а иногда даже переливания крови. Обычно врачи выделяют около 50 различных заболеваний, при которых одним из симптомов является желтизна кожи. Однако, спешу успокоить родителей, в большинстве своем пожелтевшая кожа малыша является проявлением физиологической желтухи, и только до 10-20% детей имеют проблемы со здоровьем. Физиологическая желтуха не является болезнью, со временем проходит, не оставляя последствий. Это незрелость ферментных систем организма малыша, которые отвечают за обмен билирубина.

Желтушное окрашивание кожи появляется у доношенного ребенока при уровне билирубина в крови  выше 35-50 мкмоль/л, если ребенок недоношенный  –  выше 85 мкмоль/л. Однако, нет четкой зависимости от уровня билирубина и окрашивания кожи и слизистых. Многое зависит от особенностей строения и цвета кожи. Ярче всего желтизна проявляется на белочной оболочке глаз, нёбе, слизистой рта и языка и коже лица.

Откуда желтизна?

Желтизна возникает в результате прокрашивания кожи одним из желчных пиментов - билирубином, причем особенной его формой – прямым или связанным билирубином. Билирубин возникает в организме в результате распада содержащегося в красных кровяных клетках эритроцитах особого вещества – гемоглобина. У ребенка на момент рождения эритроцитов больше, чем у взрослого и гемоглобин в них представлен так называемой фетальной его фракцией, которая во внеутробной жизни уже не требуется. И поэтому начинает активно распадаться. Массивно разрушающиеся кровяные клетки образуют большое количество гемоглобина, от которого отщепляется железо для дальнейшего применения в организме. А остальная часть трансформируется в билирубин. Этот билирубин называется непрямым или несвязанным (свободным), он прикрепляется к альбуминам плазмы крови и переносится печень. И все бы хорошо, но только этот билирубин растворяется только в жирах и нерастворим в воде, очень токсичен для организма, и особенно нервной системы малыша. Его обязательно нужно обезвреживать – то есть переводить в водорастворимую форму.

В связанном с альбуминами виде билирубин перемещается в печень, где он под воздействием особого фермента связывается с глюкуроновой кислотой. Таким образом становясь водорастворимым и неопасным. В данном виде билирубин выводится почками и частично кишечником. У новорожденных детей активность печеночных ферментов невелика, а вот скорость распада эритроцитов значительна. Поэтому возникает временный дисбаланс между производимым билирубином и скоростью его утилизации и выведения.

Существуют определенные критические значения, при которых организм ребенка может получить вред – для недоношенного ребенка оно составляет до 150-250 мкмольл, а для доношенных до 320 мкмольл. Разница в цифрах возникает из-за того, что у недоношенных малышей нервная система более чувствительна к токсическому воздействию билирубина, а гематоэнцефалический барьер более проницаем. Опасность поражения головного мозга непрямым билирубином повышается с ростом уровня билирубина. Как крайний вариант возможно возникновение так называемой билирубиновой энцефалопатии или ядерной желтухи, тяжелого поражения мозга с повреждением многих функций мозга.  Поэтому контроль уровня билирубина при развитии любой желтухи у малыша становится обязательным. Врачи в роддоме будут тщательно следить за состоянием малыша и уровнем обоих видов билирубина, и выпишут маму с малышом домой, только если уровень билирубина пойдет на спад, и состояние ребенка не будет вызывать у врача опасений.


Что такое физиологическая желтуха

Этот вид желтухи относится к конъюгационным - это временное физиологическое состояние ребенка, возникающее на первой неделе жизни. Желтуха так или иначе проявляется у 60-70% всех новорожденных. Причинами является незрелость ферментных систем, усиленный распад фетального гемоглобина и дефицит белка, переносящего билирубин в печень, где он и перерабатывается. Кроме того, факторами возникновения желтухи является позднее начало грудного вскармливания и низкая желчевыделительная функция печени.

Обычно физиологическая желтуха начинает проявляться на 3-5 день от рождения малыша, нарастая до 6-7 дня и постепенно снижаясь до 10-14 дня. При этом у ребенка не увеличивается печень и селезенка, не обнаруживаются признаков гемолиза эритроцитов и нет анемии. Если малыш недоношенный, у него желтуха встречается чаще, она более выражена и длится до 3-4 недель. Кроме того, возникновение не зависит от массы тела, а только от срока беременности, чем раньше малыш рожден, тем более выражена желтуха. Кроме недоношенности, отягощающими факторами, затягивающими желтуху, могут быть незрелость плода при рождении, асфиксия в родах или гипоксия во время беременности, применение некоторых лекарств во время беременности или новорожденному.

Однако, желтуха у ребенка требует наблюдения, так как иногда даже физиологическое ее течение при наличии отягощающих факторов может привести к нарастанию билирубина и стать угрожающим и требующим терапии.

Очень редко может возникать желтуха, вызываемая молоком мамы, но она встречается реже чем в 1% случаев. Она обычно возникает на второй неделе жизни, и считается, что причиной ее развития являются некоторые компоненты грудного молока из класса жирных кислот, которые воздействуют на клетки печени ребенка, несколько замедляя активность ферментов, переводящих билирубин из непрямого в прямой.

Кроме этого, существует желтуха при грудном вскармливании, которая развивается примерно со 2-4 дня жизни, и проходящая к третьей-четвертой неделе жизни. Ее возникновение связывают с поздним прикладыванием и недостаточным количеством грудного молока в первые дни жизни. В связи с чем не стимулируется выделение мекония и отток желчи и выведение билирубина с калом. Таких малышей рекомендуется кормить часто и долго, ни в коем случае не стоит отлучать малыша от груди, ведь такая желтуха не причиняет вреда малышу.

Итак, опорными пунктами в постановке диагноза физиологическая желтуха должны являться:
- появление спустя 24-36 часа жизни,
- нарастание интенсивности в течение первых трех-пяти дней жизни,
- исчезновение к второй-третьей недели жизни,
- цвет кожных покровов имеет оранжевый оттенок,
- самочувствие крохи не нарушено,
- нет увеличения печени и селезенки,
- кал и моча имеют обычный цвет,
- уровень билирубина (в пуповинной крови) в момент рождения менее 50 мкмольл,
- концентрация гемоглобина не изменена,
- прирост билирубина в крови не составляет более 5 мкмоль в час,
- общий билирубин повышается за счет непрямого,
- уровень прямого билирубина не превышает 10%,
- не повышены эритроциты, ретикулоциты и гемоглобина в общем анализе крови.

Патологические желтухи

Выделяется несколько видов желтух. Коньюгационные – эти желтухи связаны с нарушением процесса превращения непрямого билирубина в прямой, то есть из токсичного нетоксичный. Гемолитические – это желтуха, возникающая вследствие патологического распада и разрушения эритроцитов. Обтурационные или механические - это желтухи, вызванные препятствием для нормального оттока желчи из печени. Паренхиматозные или печеночные – это желтухи, вызванные повреждением ткани печени воспалением, болезнью или токсинами.

Как отличить физиологическую желтуху от патологической? Есть несколько опорных пунктов:
- раннее до первых суток или позднее возникновение нарастание уровня билирубина и желтухи,
- длительное сохранение желтушности кожи и слизистых, более 3-4 недель,
- волнообразное изменение цвета кожных покровов и течения желтухи,
- бледность или зеленоватый оттенок кожных покровов,
- общее неудовлетворительное состояние ребенка, особенно на фоне нарастания желтухи,
- обесцвечивание стула, потемнение мочи,
- повышении е уровня билирубина выше 250 мкмоль у доношенных малышей, и выше 170-180 мкмоль у недоношенных крох,
- увеличение прямого, токсичного билирубина более 10%.

Все эти или часть этих признаков говорят о наличии неблагоприятного течения и являются поводом для обследования и лечения ребенка.

Когда надо и когда не надо лечить?

Терапии требует желтуха, которая не является физиологической. Способы терапии подбирает доктор в зависимости от степени тяжести. При физиологической желтухе, если уровень билирубина достаточно высокий, рекомендуется фототерапия и сохранение грудного вскармливания. Особенно важным является достаточное кормление грудью в первые дни жизни. Молозиво обладает послабляющим эффектом и позволяет более эффективно отходить меконию и отделяться желчи в просвет кишечника. Это стимулирует перистальтику и скорейшее выведение избытка билирубина. Кроме того, недостаток молока может привести к замедлению процессов связывания билирубина с белком (альбумином) из-за его недостаточного синтеза.

Когда нужна фототерапия?

Воздействие на кожу малыша специальной люминесцентной лампой синего цвета позволяет постепенно уменьшить концентрацию билирубина. Назначается несколько последовательных сеансов фототерапии с перерывом в несколько часов. Обычно она проводится в детском отделении родильного дома. Малыша помещают в кувез с подогревом, его полностью раздевают. Глаза и половые органы защищают специальными светонепроницаемыми накладками, а источник располагают примерно на уровне 50 см. каждые 1-2 часа малыша поворачивают с бока на бок, со спины на животик, чтобы менять зону воздействия. При фототерапии надо часто измерять малышу температуру. По показаниям врача возможно допаивание ребенка дополнительно жидкостью в дополнение к полному или частичному кормлению ребенка грудью.

Кроме того, детям часто проводят исследование крови на билирубин. Прекращают проведение фототерапии при снижении концентрации билирубина в крови ниже стартовых значений, а вот ориентироваться на цвет кожи не стоит. Желтуха кожи сходит медленно.

Что не нужно

При физиологической желтухе не показано введение жидкостей в вену, особенно глюкозы, плазмы крови или альбумина. Не имеет под собой физиологической основы и кормление смесями и запрет на грудное скармливание, так как достоверно доказано, что грудное молоко помогает уменьшить проявления желтухи. Не рекомендовано на сегодня и назначение фенобарбитала – он приводит к массе побочных эффектов – угнетению, вялости и нарушению сосания. Уже более 15 лет в странах Европы его запретили у новорожденных. Нет доказанных эффектов и показаний для назначения и эссенциале, лив-52 и других им подобных препаратов. В качестве вспомогательных препаратов, при невозможности проведения фототерапии можно использовать адсорбенты – смекту или энтеросгель и желчегонные препараты – хофитол. Они связывают билирубин в кишечнике и не дают ему обратно всасываться в кишечнике.

При правильном ведении малыша с желтухой окрашивание кожных покровов сходит достаточно быстро, а малыш не испытывает никаких неприятных ощущений и его здоровье не страдает.

© 2011 crazymama.ru
Статья написана специально для портала "CrazyMama.ru"
Копирование и цитирование разрешено только с письменного разрешения правообладателей